备孕女性患有子宫肌瘤时，我们要怎么帮助她？我们一起来听听来自美国波士顿布里格姆妇女医院的Antonio Gargiulo博士和加拿大英属哥伦比亚大学的Mohamed Bedaiwy博士的建议。美国梅奥诊所的Shannon Laughlin-Tommaso博士担任主持。
本次讨论的内容和目的如下：1.基于患者个体，解读最新关于子宫肌瘤和流产的关系2.于子宫肌瘤是期待还是积极治疗，妊娠结局如何？3.保留生育功能的子宫肌瘤治疗——核磁引导下肌瘤消融术
病例1：女性32岁，拟备孕，超声发现肌壁间子宫肌瘤3cm，您怎么建议？Antonio Gargiulo博士个人建议先行超声造影，评估肌瘤位置，和宫腔的关系。
子宫肌瘤对妊娠的影响子宫肌瘤在育龄期女性较为高发，25-35岁发生女性肌瘤的概率约10-40%，妊娠妇女合并子宫肌瘤概率为11%。
根据肌瘤与宫壁位置关系，肌瘤分为粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。研究表明，肌壁间和粘膜下肌瘤均降低女性自然妊娠的胚胎种植率和妊娠率。对于辅助生殖助孕结局影响，一些前瞻性研究结果提示子宫肌瘤降低接受辅助生殖助孕患者的种植率，但就子宫肌瘤患者的ART的临床妊娠率而言，并无一致的研究结论。因此目前尚无足够证据证明在自然受孕或辅助生殖助孕患者中肌瘤影响妊娠结局（C级证据）。
如果病例1合并2次流产史，您又将如何建议？Mohamed Bedaiwy博士，详细询问病史，尤其流产的具体孕周，移植胚胎信息。如果移植的是整倍体胚胎，要评估肌瘤的类型和宫腔形态，确定内膜受压时，建议手术治疗。
子宫肌瘤与流产的关系一项纳入了143名肌瘤患者的前瞻性研究结果提示，与无肌瘤人群相比，子宫肌瘤患者的流产率要高出一倍。在反复妊娠丢失患者中，子宫肌瘤发生率8%。对于影响宫腔形态的子宫肌瘤切除术后患者的早期流产率无明显变化，但孕中期流产率明显下降；而对于不影响宫腔形态的肌瘤患者带瘤妊娠，流产率与不明原因复发性流产患者的流产率相当。
但也有研究否认肌瘤和流产的相关性。控制了年龄、种族、产次和酒精使用等因素后，发现肌瘤组的患者流产率并未升高，且粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤也不是流产率增高的高危因素。因此关于子宫肌瘤切除术和流产的关系，目前无足够证据证明行肌瘤剔除术能有效的降低流产率。2017年的ASRM临床指南指出，由于实验设计的异质性较大、（纳入实验病例）肌瘤的命名以及肌瘤大小和位置的不一致，研究样本量不足等因素，明显的限制了现有研究对肌瘤与妊娠及流产之间关系的结果解读。然而有较多的研究结果一致认为，对改变宫腔形态的肌瘤进行切除术能略微增加妊娠率。因此，ASRM指南提出有合理的证据证明宫腔镜下肌瘤剔除术能改善临床妊娠率，且不影响ART的助孕结局；对影响宫腔形态的子宫肌瘤进行切除术可能改善妊娠结局。
讨论中Gargiulo博士和Bedaiwy博士还分享了各自宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术和腹腔镜下肌壁间肌瘤剔除术的手术视频。宫腔镜下粘膜下肌瘤切除要点：切除术以恢复正常宫腔形态为目的，操作时需时刻注意切除的深度，适时退镜进行全宫腔观察，避免子宫穿孔，且尽量保留周边正常内膜组织等。在腹腔镜下进行较大的肌壁间肌瘤剔除术时可在切开肌瘤前包膜内注射垂体后叶素以减少术中出血；对于靠近子宫内膜的肌瘤，剔除时容易损伤内膜，可于术前宫腔内灌注美兰作为标记，以便术中识别子宫内膜，以保留内膜的完整性。
关于核磁引导下肌瘤消融术肌瘤消融术不能彻底消除肌瘤，但是有助于缩小肌瘤体积（53→32），改善生活质量，主要适用无妊娠要求女性。根据患者年龄不同，需要二次射频治疗的概率11-30%。对于消融术治疗后妊娠情况，目前还仅限于病例报道。
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