师娟子:从临床实践浅谈个体化COS的用药选择

11月27日下午,在中华医学会第十四次全国生殖医学学术大会CSRM生殖医学临床学组分会场上,师娟子教授对临床实践浅谈个体化COS的用药选择作了具体阐述。
为什么要进行个体化治疗?一个标准不能适于全部患者,每个患者都是个体化的,如种族、年龄、BMI等,且临床目的也有区别,如一胎或二胎、进行生育力保存等。因此对于不同的患者,需要进行个体化的治疗。
临床如何实施精准的个体化促排卵?应从临床促排的各个环节进行个体化促排卵,合适的促排卵是取得IVF成功的基础。应根据AFC和AMH共同预测卵巢反应性。个体化COS治疗的关键是合理选择方案+精准的Gn剂量+理想的Gn药物。
合理选择方案:低反应人群可选择拮抗剂方案,正常反应人群可选择激动剂或拮抗剂方案,高反应人群应选择拮抗剂方案,以降低OHSS发生率,激动剂方案和拮抗剂方案结局类似,但拮抗剂方案OHSS发生率低,从安全性角度考虑,拮抗剂方案是高反应人群的最佳选择。高反应采用拮抗剂方案、激动剂扳机,可有效预防OHSS风险。
精准的Gn剂量:对OPTIMIST研究进行解读,发现个体化Gn启动剂量有利于患者获益,对于预期低反应者应足量Gn启动,对于预期高反应者应适当降低Gn启动剂量。西北妇幼RCT研究数据也显示,个体化Gn剂量获卵数更多,可用胚胎、优质胚胎数更多,低反应发生率低。FSH启动剂量的个体化调节可基于AMH、AFC等预测模型,国内基于AMH、AFC、年龄预测模型显示,可帮助46.88%、57.92%的原先高起始、低起始FSH方案患者进行更好的剂量递减、剂量递增调整;国外根据年龄和卵巢储备情况,在最佳范围内个体化定制Gn启动剂量的预测模型可显著降低Gn总量,根据AMH、AFC、BMI和年龄建立的个体化FSH方案,基于12.5 IU单位进行精细调节可显著降低获卵数>15患者比例及OHSS发生率。
理想的Gn药物:理想的Gn药物应是高效、精准、安全、易用的。基因重组产品果纳芬®是人FSH基因的产物,以弱酸性FSH为主,uFSH为尿源性FSH,从绝经期妇女尿液中提取,以酸性FSH为主,作用稍弱。弱酸性FSH促进颗粒细胞产生雌激素的作用优于酸性FSH,弱酸性果纳芬®可提供更高效的促排卵效果;新型果纳芬®预充注射笔2.0贴心设计,双向剂量调整,12.5 IU剂量递增,确保精准注射;按压给药时间从10秒降至5秒,减少出错几率。基因重组产品纯度更高,质量标称批次间差异更小,给药更加精准,降低不良事件和卵巢过度刺激风险,更加安全;预充药筒,带刻度透明储药筒,易学易用。
促排过程中需定期监测卵泡发育,通常在Gn促排卵时间为10-13d左右,根据卵泡数目、卵泡直径和血中FSH、LH 和E2水平进行Gn剂量调整,主要根据临床医生的经验判断进行调整,拮抗剂方案不建议调整Gn量,可GnRHa扳机后全胚冷冻。扳机时机可参考促排第8天的卵泡平均径线、每卵泡的E2水平、P水平和LH水平。相比于长方案,行拮抗剂新鲜移植倾向早扳机,即3个卵泡≥17mm时即可扳机;对于行全胚冷冻的患者,因为不需考虑内膜因素,可以让卵子充分成熟,可适当延迟扳机。拮抗剂方案行双扳机增加获卵数、成熟卵数和囊胚数、获卵率更高,卵子成熟度更好、妊娠结局更优。对于常规患者,可选择hCG扳机;对于OHSS高风险患者,可选择拮抗剂方案下GnRH-a扳机+全胚冷冻;对于前次获卵差、卵成熟度差的患者,可应用hCG+GnRH-a扳机,或拮抗剂下双扳机。
总结IVF促排卵治疗中需要个体化方案,促排卵各个环节均需谨慎处理。可根据AMH或AFC预测卵巢反应;高反应、低反应患者应选择拮抗剂方案,正常反应患者可选择长方案或拮抗剂方案;Gn的起始剂量应个体化选择,可根据年龄、体重、AMH、AFC综合考虑,选择高效、精准、安全、易用的Gn药物果纳芬®;根据卵泡生长及激素水平及时调整药物剂量;常规患者,可选择hCG扳机;OHSS高风险患者,可选择拮抗剂方案下GnRH-a扳机+全胚冷冻;前次获卵差、卵成熟度差的患者,可应用hCG+GnRH-a扳机,或拮抗剂下双扳机。

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