冷冻移植那么多方案,我该怎么选?啥时候来就诊呢?

新型冠状病毒的突发疫情,很多患者考虑安全的前提下,选择了取卵后形成的胚胎被冷冻起来择期复苏移植。冻胚解冻后选择怎样的内膜种植生长,怎样和月经周期的内膜保持同步性,这可需要精心的准备呢。针对不同的患者,有三大类内膜准备方案,看看医生为你选择的个体化方案是哪种呢?

患者:“医生,影响冷冻移植妊娠率的关键因素有哪些?”
医生:“概括的说,主要有三点,胚胎的质量、胚胎和子宫内膜的同步性、内膜的接受性。胚胎就是一个小宝宝的种子,子宫内膜就是这个种子生根发芽的土壤。好的种子是先决条件,而合适的土壤种植环境是种子能够顺利发芽的保障。所以,内膜准备很关键哦!”
患者:“医生,现在我冷冻的胚胎质量已经是定数了,那内膜准备我可要好好准备,咱们医院都有哪些内膜准备的方案呢?”
医生:“冷冻移植内膜准备的方案有:自然周期、微刺激周期和人工周期三种:

1, 自然周期方案,月经规律,既往内膜厚度无异常的患者首选的方案。因为理想的胚胎种植环境是模拟生理状态下自然周期种植窗的内膜,因此在大多数排卵正常的患者,倾向于选择自然周期的冻胚周期。您可以在月经第8-10天来院进行B超检查,需要根据卵泡大小决定复诊时间,监测排卵,直到成熟卵泡排出后或者使用hCG药物诱发排卵,以此计算胚胎移植的准确时间,配合轻松的黄体支持,较好的解决了内膜的同步性问题。近期国际上发表的综述文献,也认为自然周期冻胚移植的妊娠率和活产率更高,其优点是用药物少,花费低,更受欢迎,但也有缺点,就是复诊B超检查次数多于人工周期方案;

2, 人工周期方案,包括使用达菲林或亮丙瑞林降调节后激素“替代周期”和“直接替代周期”方案;
适用于:排卵障碍,月经不规律的患者,或患有子宫内膜异位症的患者,就需要使用达菲林降调节控制病灶后用雌激素“替代周期”的方案准备内膜;
人工周期激素替代的目的在于模拟自然周期的内分泌状态,需要在较长一段时间(一般是10-12天)使用大剂量雌激素(4-6mg/天),相对自然周期,用药时间较长,药物费用高于自然周期方案;

3, 微刺激周期方案,对于自然周期排卵不佳或者不排卵的患者,冷冻移植可以选择微刺激促排卵方案,模拟自然周期单个卵泡发育的状态,以获得相应同步的子宫内膜。”
患者:“那么多方案,我适合哪种呢?”
医生:“如果月经规律,既往内膜无异常,也可以自然排卵或使用hCG诱发排卵的患者,可以首选自然周期内膜准备方案;

如果月经不规律,排卵不正常,或内膜菲薄的情况存在,就建议人工周期准备内膜或微刺激周期准备内膜的方案;如果有PCOS或多次冷冻移植未怀孕(自然周期或人工周期均使用了),可以选择达菲林或亮丙瑞林降调节后激素“替代周期”准备内膜的方案;”
患者:“不同方案的冷冻移植妊娠结局类似吗?有没有什么别的不良反应?那种情况更好呢?”
医生:“不同方案的冷冻移植妊娠率基本一致,约50-60%,和新鲜周期移植相比没有差异,医生会根据患者个体情况建议合适的方案。如果有家族性血栓史,胃溃疡等病史,及时告诉医生,选择个体化方案,降低相关不良反应及并发症。”
患者:“内膜厚度很关键吗?是不是越厚越好?雌激素促进内膜生长的时间有没有限制呢?”
医生:“内膜的厚度并不能完全成为内膜接受性的指标,内膜达6mm以上就能达到较好的胚胎种植率、临床妊娠等,而流产率并不增加。但是,有文献指出,内膜厚度在14mm左右,妊娠率显著提高[1]。过度增厚的内膜厚度又与怀孕后前置胎盘相关。

有文献指出,雌激素使用时间超过21天则影响冷冻移植临床妊娠率和活产率[2]。
总之,我们要努力提高胚胎的质量,才能提高解冻胚胎的种植率。
患者:“冷冻胚胎移植也会宫外孕吗?”
医生:“会的,自然怀孕状态宫外孕发生率1-2%,IVF术后宫外孕发生率在2-5%;IVF术后宫外孕的易感人群是女方吸烟、既往输卵管疾患(宫外孕清胚造口术后)或曾行输卵管疏通术或介入术,输卵管先天性畸形、薄型子宫内膜(<7-8mm)、双胚胎移植、胚胎期移植等[3];因此,降低宫外孕的发生率,可以从减少胚胎期移植,增加单囊胚移植等方面着手改善。”


参考资料:[1].    Weissman A, Gotlieb L, Casper RF. The detrimental effect of increased endometrial thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in an in vitro fertilization program. Fertil Steril 1999;71:147–9.[2]. Bourdon M, Santulli P, Kefelian F, Vienet-Legue L, Maignien C, Pocate-Cheriet K, et al. Prolonged estrogen (E2) treatment prior to frozenblastocyst transfer decreases the live birth rate. Hum Reprod 2018;33:905–13.[3]. Hongfang Liu, M.D., Jie Zhang, M.D.,et al. Effect of endometrial thickness on ectopic pregnancy in frozen embryo transfer cycles: an analysis including 17,244 pregnancy cycles. Fertility and Sterility® Vol. 113, No. 1, January 2020 0015-0282.

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